行政起诉状

原告：（应写明姓名、性别、出生日期、民族、职业或工作单位和职务、住所及有效电话、邮寄地址）。

被告：（写明名称、地址、电话）。

法定代表人：（写明姓名、职务）。

诉讼请求：（主要写明请求人名法院依法解决原告一方的有关具体事项）。

事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

     此致

XXX人民法院

  具状人：（签名或捺印）

             年　　  月　　日

附件：
１、本诉状副本　　　　　份。

２、行政处理决定书　　　份。

３、其他材料　　　　　　份。