刑事自诉状

自诉人：（应写明姓名、性别、出生日期、民族、职业或工作单位和职务、住所及有效电话、邮寄地址）。

被告人：（应写明姓名、性别、出生日期、民族、职业或工作单位和职务、住所及有效电话、邮寄地址）。

案由：（罪名）

诉讼请求：1、依法追究被告人         的刑事责任；

2、请求被告人赔偿损失费          元。

事实与理由：（写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。）

证据和证据来源：（包括）证人姓名和住址：

      此致    

XXX人民法院

具状人：（签名或捺印）

                     年        月       日
 
附：1.诉状副本      份

    2.证据材料       份

填写说明：1、刑事自诉状是受害人及其法定代理人或亲属提起刑事自诉时使用的文书。2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名。性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、身份证号码或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的。可写其年龄。3、“诉讼请求和案由”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。4、“事实和理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。5、自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。